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お名前	姓名例) 山田花子
フリガナ	セイメイ例) ヤマダハナコ
郵便番号	〒- (半角数字)例) 761-8589
ご住所	都道府県
	市区町村名
	番地･マンション･建物名など
ご自宅電話番号	(半角数字)例) 0783600604 ※ ご自宅の固定電話をお持ちでなければ、携帯電話番号をご入力ください。

メールアドレス	（半角英数）例) lplp@626214.com ※ PCメールアドレスをご入力ください。
パスワード	（半角英数8～16文字）
生年月日	西暦年月日例) 1970年1月1日
性別	女性男性

ご希望のお届け日	お届け日 : ※ ご注文の6日後～1ヵ月以内の間で、お届け日をご指定いただけます。 ※ ご指定がない場合は、ご注文から5日前後でお届けいたします。

ご希望のお届け時間帯	お届け時間帯 : ※ お届け地域によっては配達時間帯指定をお受けすることができない場合がございます。

クレジットカード

カードはお客さまご本人名義のものに限らせていただきます。

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●クレジットカードでお支払い頂いた方の中から毎月抽選で　25名様にQUOカード（1,000円分）プレゼント中 ※当選はプレゼントの発送をもってかえさせていただきます。 ※プレゼントの「QUOカード」はご購入の商品と一緒にお届けいたします。

安心・安全・便利なクレジットカード払いをおススメします！
●カード情報の取り扱いについて　お客様が入力されたクレジットカード情報は、SSLというシステムを　利用しており、暗号化されて送信されますので、安心してご購入いただけます。　 ●ご利用可能なクレジットカード

代金引換

代引手数料：250円（税抜）定期会員様（定期便お申込みのお客様）の代引手数料は無料です。商品お届け時に商品代金と代引手数料を合わせて配達員にお支払いください。 ※ お買い上げ合計金額が30万円を超える場合はご利用になれません。

お届けタイミング	【商品ご使用目安】 ※ ヘアカラートリートメントの場合：1ヵ月1本を目安にお考え下さい。 ※ ヘアカラーフォームの場合：１ヵ月１本を目安にお考え下さい。 ※ 育毛エッセンスの場合： 2ヵ月1本を目安にお考え下さい。 ※ お客様のペースに応じて途中で変更・休止・解約も可能です。

入力していただいた個人情報は、購入に関する手続き、ご連絡の目的でのみ使用いたします。（株式会社Ｊコンテンツの個人情報保護方針についてはプライバシーポリシーをご覧ください。）